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不朽情缘第218期——病例讨论(155)

2023-04-27 17:57:58
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概要:

患者女,69岁,已婚,因“腰痛、呕吐伴少尿、畏寒1”于 2022年4月21日13:13入院。

患者2022-04-20上午“双肾结石、左肾积水、左侧输尿管上段轻度扩张”在当地卫生院行碎石治疗,术后腰痛剧烈,放射至腹部,有恶心,呕吐数次,胃内容物。有血尿,无尿频尿痛。休息后疼痛不能缓解。傍晚分,再次至当地卫生院就诊,予兰索拉唑、克林霉素对症处理,回家后效果不佳。夜间患者开始出现畏寒,伴头昏、胸闷、烦躁,第三次至卫生院就诊,测血压60/?mmHg,血糖25.7mmol/L,心电图示窦性心动过速、异常Q波、ST-T改变。立即120送本院(病历未见治疗记录)。本次发病以来无发热、无意识障碍,无肢体抽搐,无咳嗽咳痰,无剧烈胸痛,无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰,无腹泻,二便解。

既往有高血压病史十余年,最高血压180/110mmHg,平素口服“苯磺酸氨氯地平”降压;有糖尿病史十余年,应用“门冬胰岛素30注射液早16u 晚12u”降糖,血糖控制较差有类风湿性关节炎病史44年,曾在多地三甲医院诊治,间断口服地塞米松、阿法骨化醇、依托考昔10余年;8年前有急性脑干梗死病史,长期口服阿司匹林、阿托伐他汀,未遗留后遗症;有冠心病史多年,未系统诊治;否认肝炎、结核等传染病史,否认其他手术,否认外伤史,否认药物及食物过敏史。

查体:T 37℃ P 110次/分 R 25次/分 BP 80/60mmHg。意识尚清,口齿清晰,问答切题,但有烦躁,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,散在瘀点,四肢湿冷,全身浅表淋巴结无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,胸部外形正常,叩诊双肺呈清音,双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗,双下闻及少许干湿啰音,心率110次/分,律齐,杂音未闻及腹部平坦,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,左肾区叩痛明显双下肢凹陷性浮肿,病理征阴性。

心电图(外院):窦性心动过速、异常Q波、ST-T改变。

急诊CT:1、双侧基底节区、放射冠区腔隙灶;老年脑。 2、两肺炎症,双侧胸腔积液,建议治疗后复查。3、心影稍大、主动脉硬化、二尖瓣钙化。4、右乳内占位,双侧腋淋巴结,建议进一步检查。5、脾脏内低密度灶,建议随诊或进一步检查。6、双肾周脂肪囊皂化。7、左侧尿路积水征象、未见阳性结石影。8、L4椎体楔形变,腰椎序列不稳、L4椎体轻度前方移位。

实验室检查:D二聚体11.81mg/l。 超敏C反应蛋白159.9mg/l。肌钙蛋白I:0.94ng/ml,N端-前脑钠肽:16838.00pg/ml。立即抗休克处理,并收入院。

 

讨论:1.患者初步诊断诊断依据?

2.如何鉴别诊断

3.进一步完善哪些检查及急救处理?

请于2023年522日前将答案寄至:如皋市福寿西路2号深圳精诚医疗集团如皋医院 吴振华 或发邮件:maozirong526@sina.com 电话:13773832620(微信同号)

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